Anno scolastico 2004/2005

Domanda -scheda individuale per la nomina a commissario governativo/presidente licenza media scuole paritarie

Professore   Cognome e nome.........................................................................................................................................................

luogo e data di nascita.......................................................................................................................................................................

indirizzo privato/ CAP/telef....................................................................................................................................................................

QUALIFICA                     Preside                       Prof. Titolare                                 Assegn. Provv.                         A riposo

MATERIA INSEGNAMENTO ................................................................................................

ISTITUTO DI TITOLARITA’ ...............................................................................................

Indirizzo/CAP/tel ....................................................................................................................

comune.....................................................................................................................................

CONCORSI SUPERATI..........................................................................................................

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ISTITUTI LEGALMENTE RICONOSCIUTI O PARITARI IN CUI IL PROFESSORE HA SVOLTO FUNZIONI DI COMMISSARIO GOVERNATIVO/PRESIDENTE LICENZA MEDIA NEGLI ULTIMI ANNI:

                                    A.S. 00/02.............................................................................................

                                    A.S. 01/03.............................................................................................

                                    A.S. 02/04.............................................................................................

DISTRETTI PREFERITI PER L’A.S. 2004/05....................................................................... ..................................................(1)

ALTRE DOMANDE PRESENTATE PER L’A.S. 2004/05: COMMISSARIO

GOVERNATIVO/PRESIDENTE LICENZA MEDIA SCUOLA STATALE                                    SI                       NO

DICHIARAZIONE Il sottoscritto dichiara di essere in possesso di tutti i requisiti  richiesti  per svolgere le funzioni di Commissario Governativo/Presidente negli esami di licenza media, di non prestare servizio in scuole paritarie e di non impartire lezioni in scuole private.

            FIRMA DEL PROFESSORE....................................................................................................................

VISTO DEL PRESIDE E TIMBRO DELLA

SCUOLA....................................................................

(Per autorizzazione all’incarico, autenticità della firma e conferma dei requisiti)

Compilare la presente scheda in ogni sua parte a macchina o in carattere stampatello e segnare con un x gli spazi vuoti che interessano.

(1) Le preferenze espresse non sono vincolanti.

            ISTITUTI LEGALMENTE RICONOSCIUTI DI ROMA E PROVINCIA